資料請求
トップ  >  資料請求

資料請求

お電話でのお申込みは

株式会社A&Co.　073-476-4165

ＷＥＢサイトからのお申込みは

下記のフォームに必要事項をご記入の上、確認ボタンを押してください。

後日、NICOに関する資料一式を送付いたします。

※当社の【個人情報の取扱いについて】に関してはこちらをご覧下さい。

お名前（必須）
（全角）
例）神前　太郎
フリガナ（必須）
（全角）
例）コウザキ　タロウ
郵便番号（必須）
（半角数字）		 - 例）640-8314
都道府県（必須）
ご住所（必須）
（全角）		 *市区町村

例）和歌山市
*市区町村以下

例）神前１８２ー１
*建物名等

例）NICO
お電話番号（必須）
（半角数字）
例）073-473-6600
メールアドレス（必須）
（半角英数記号）
例）info@a-and-co.jp
ご入居者の情報をご入力下さい（任意）
ご入居者
お名前
（全角）
例）神前　太郎
フリガナ
（全角）
例）コウザキ　タロウ
年齢 歳
※ご入居者のお年をご記入下さい。
ご関係 ご本人 実父母 義理の父母
兄弟姉妹 親戚 その他
ご質問・ご意見・ご要望
上記の内容でお間違いがなければ「確認」ボタンを押して下さい。